CLAREAMENTO DE DENTES PIGMENTADOS INTERNO E
EXTERNO
Para melhor compreensão das técnicas de clareamento, é importante saber as causa e a localização da pigmentação, bem como os tipos de tratamentos disponíveis.
Antes de tentar corrigir a pigmentação:
- Um diagnóstico deve ser realizado (determinar a causa e a localização da pigmentação);
- Um plano de tratamento deve ser feito (técnica de clareamento interno ou externo);
- E um prognóstico avaliado (previsão de sucesso do tratamento a curto e longo prazo).
CAUSAS DE PIGMENTAÇÃO
Ocorrem durante ou após a formação do esmalte e da dentina;
Algumas pigmentações aparecem após a erupção dentária e outras são resultantes de procedimentos odontológicos;
As pigmentações naturais (adquiridas) podem ser superficiais ou estarem incorporadas dentro da estrutura dentária;
Podem resultar de defeitos no esmalte e lesão traumática;
As pigmentações iatrogênicas (provocadas) geralmente estão incorporadas internamente.
Pigmentações “Naturais” ou Adquiridas
Necrose Pulpar
A irritação bacteriana, mecânica, ou química da polpa pode resultar em necrose. Os subprodutos da desintegração tecidual são então liberados e estes compostos coloridos podem impregnar os túbulos, manchando a dentina circunjacente. O nível de pigmentação está relacionado ao tempo de necrose pulpar.
Prognóstico: Bom prognóstico a curto e longo prazo.
[imagem 22-1]
Hemorragia Intrapulpar
Geralmente associada a trauma, que resulta na ruptura de vasos sanguíneos da coroa.
Existe uma teoria de que certos subprodutos da desintegração do sangue, sulfetos de ferro, impregnam os túbulos e mancham a dentina. A pigmentação tende a aumentar com o tempo.
Se a polpa necrosa, a pigmentação geralmente permanece;
Se a polpa sobrevive, a pigmentação pode-se resolver;
Prognóstico: Bom tanto a longo quanto a curto prazo.
Calcificação Distrófica
A calcificação distrófica é a formação extensa de dentina terciária (secundária irregular) na câmara pulpar ou nas paredes do canal;
Geralmente ocorre por trauma que não resultou em necrose pulpar;
Os odontoblastos são substituídos por células que formam dentina irregular, como resultado, as coroas adquirem uma aparência “opaca” a medida que perdem translucidez e adquirem pigmentação amarelada ou amarelo-ammarozada. A polpa geralmente permanece vital e não requer tratamento endodôntico.
Se o paciente desejar correção de cor, deve se tentar clareamento externo inicialmente. Se não houver resultado então deve-se fazer tratamento endodôntico e clareamento interno. Isso pode ser realizado tanto em polpa viva quanto em polpa morta.
Prognóstico: razoável (imprevisível)
Para melhor compreensão das técnicas de clareamento, é importante saber as causa e a localização da pigmentação, bem como os tipos de tratamentos disponíveis.
Antes de tentar corrigir a pigmentação:
- Um diagnóstico deve ser realizado (determinar a causa e a localização da pigmentação);
- Um plano de tratamento deve ser feito (técnica de clareamento interno ou externo);
- E um prognóstico avaliado (previsão de sucesso do tratamento a curto e longo prazo).
CAUSAS DE PIGMENTAÇÃO
Ocorrem durante ou após a formação do esmalte e da dentina;
Algumas pigmentações aparecem após a erupção dentária e outras são resultantes de procedimentos odontológicos;
As pigmentações naturais (adquiridas) podem ser superficiais ou estarem incorporadas dentro da estrutura dentária;
Podem resultar de defeitos no esmalte e lesão traumática;
As pigmentações iatrogênicas (provocadas) geralmente estão incorporadas internamente.
Pigmentações “Naturais” ou Adquiridas
Necrose Pulpar
A irritação bacteriana, mecânica, ou química da polpa pode resultar em necrose. Os subprodutos da desintegração tecidual são então liberados e estes compostos coloridos podem impregnar os túbulos, manchando a dentina circunjacente. O nível de pigmentação está relacionado ao tempo de necrose pulpar.
Prognóstico: Bom prognóstico a curto e longo prazo.
[imagem 22-1]
Hemorragia Intrapulpar
Geralmente associada a trauma, que resulta na ruptura de vasos sanguíneos da coroa.
Existe uma teoria de que certos subprodutos da desintegração do sangue, sulfetos de ferro, impregnam os túbulos e mancham a dentina. A pigmentação tende a aumentar com o tempo.
Se a polpa necrosa, a pigmentação geralmente permanece;
Se a polpa sobrevive, a pigmentação pode-se resolver;
Prognóstico: Bom tanto a longo quanto a curto prazo.
Calcificação Distrófica
A calcificação distrófica é a formação extensa de dentina terciária (secundária irregular) na câmara pulpar ou nas paredes do canal;
Geralmente ocorre por trauma que não resultou em necrose pulpar;
Os odontoblastos são substituídos por células que formam dentina irregular, como resultado, as coroas adquirem uma aparência “opaca” a medida que perdem translucidez e adquirem pigmentação amarelada ou amarelo-ammarozada. A polpa geralmente permanece vital e não requer tratamento endodôntico.
Se o paciente desejar correção de cor, deve se tentar clareamento externo inicialmente. Se não houver resultado então deve-se fazer tratamento endodôntico e clareamento interno. Isso pode ser realizado tanto em polpa viva quanto em polpa morta.
Prognóstico: razoável (imprevisível)
Idade
Mudanças na coloração da coroa ocorrem fisiologicamente:
- extenso depósito de dentina.
- atresias e mudanças ópticas do esmalte;
- pigmentação de comidas e bebidas devido a microtrincas no esmalte;
O clareamente geralmente é externo.
Defeitos no Desenvolvimento
Também podem ser resultado de defeitos de desenvolvimento ou de substâncias incorporadas dentro do esmalte ou da dentina durante a formação do dente.
Fluorose Endêmica
A ingestão excessiva de fluoreto durante a formação dentária produz defeitos nas estruturas mineralizadas, particularmente na matriz do esmalte, resultando em hipoplasia;
Os dentes não estão pigmentados quando erupcionam, mas podem parecer giz. Suas superfícies entretanto são porosas e gradualmente absorvem pigmentos de substâncias das cavidades.
Drogas Sistêmicas
A administração ou ingestão de certas drogas ou produtos químicos durante a formação dentária pode causar pigmentação, a qual ocasionalmente é severa.
A pigmentação mais comum deste tipo ocorre após a ingestão de tetraciclina, em crianças.
A tetraciclina liga-se ao cálcio, que é então incorporado dentro dos cristais de hidroxiapatita tanto no esmalte quanto na dentina.
A exposição crônica dos dentes ao sol com a droga incorporada pode causar a formação de um subproduto violeta-avermelhado pela oxidação da tetraciclina.
Defeitos na Formação Dentária
Os defeitos na formação dentária estão confinados ao esmalte e podem ser hipocalcificados ou hipoplásicos.
Discrasias Sanguíneas e Outros fatores
Varias discrasias sanguíneas podem causar lise maciça de eritrócitos. Se isto ocorrer na polpa em uma idade precoce, os produtos da desintegração do sangue ficam incorporados e pigmentam a dentina em formação.
Febre alta durante a formação dentária pode resultar em hipoplasia linear.
A talassemia e a anemia falciforme podem causar pigmentações intrínsecas amareladas ou amarronzadas.
A dentinogênese imperfeita pode causar pigmentação violeta-amarronzada, amarelada ou cinza.
Pigmentações Iatrogênicas ou Provocadas
PIGMENTAÇÕES RELACIONADAS A ENDODONTIA
Materiais Obturadores
Os materiais obturadores são os causadores mais comuns e mais severos de pigmentações em dentes isolados. A remoção incompleta de materiais da câmara pulpar ao final de tratamentos frequentemente resulta em pigmentações escuras. A remoção de todo o material obturador a um nível exatamente cervical a margem gengival pode evitar tal pigmentação.
Os causadores primários são resíduos de selamentos, tanto do tipo óxido de zinco eugenol como plásticos, os quais também escurecem com o tempo.
Os resíduos de agentes para selamento gradualmente causam pigmentação progressiva.
Prognóstico: Vai depender dos constituintes do selador, se forem metálicos não clareiam bem.
[img 22-3]
Remanescentes de Tecido Pulpar
Os resíduos de fragmentos da polpa na coroa, geralmente nos cornos pulpares, podem causar pigmentação gradual.
Os cornos pulpares devem ser expostos durante o acesso (remover todo o teto) para assegurar a remoção de remanescentes pulpares e para evitar a retenção do agente de selamento em um estágio posterior.
Prognóstico: Clareamento interno é bem sucedido.
[IMG 22-5]
Medicamentos Intracanais
Medicamentos intracanais com iodo ou fenol, vedados no espaço do canal radicular, estão em contato direto com a dentina, algumas vezes, por longos períodos, permitindo sua penetração e oxidação. Estes compostos tendem a pigmentar a dentina gradualmente.
Restaurações coronárias
-Restaurações metálicas
A amálgama é o pior causador, já que seus elementos de cor escura podem tornar a dentina cinza-escura. Se for usado para restaurar um preparo para acesso, o amalgama frequentemente pigmenta a coroa. Tais pigmentações são difíceis de clarear e tendem a recorrer com o tempo.
A pigmentação por adaptação inadequada de pinos metálicos e pinos pré-fabricados em dentes anteriores pode ocorrer algumas vezes. Isto é causado por metal visível através do compósito ou da estrutura dentária.
-Restaurações em compósito
Microinfiltrações das resinas compostas causam pigmentações. Fendas marginais podem permitir que produtos químicos penetrem entre a restauração e a estrutura dentária, pigmentando a dentina subjacente. Também podem se tornar pigmentados com o tempo e alterar a cor da coroa.
Podem ser corrigidas através da troca da resina, e pode ser feito um clareamento interno.
MATERIAIS CLAREADORES
Os produtos químicos clareadores podem atuar tanto como agentes de oxidação como de redução.
Agentes comumente usados são soluções de peróxido de hidrogênio com diferentes concentrações, perborato de sódio e peróxido de carbamida, esses dois últimos são compostos químicos gradualmente degradados e liberam níveis baixos de peróxido de hidrogênio.
O peróxido de hidrogênio e de carbamida são indicados principalmente para clareamento externo, enquanto o perborato de sódio é mais usado para clareamento interno.
Peróxido de Hidrogênio
É um potente oxidante disponível em várias concentrações, mas as soluções de 30% a 35% são as mais comuns.
Perborato de Sódio
Quando novo contém cerca de 95% de perborato, correspondendo a 9,9% de oxigênio disponível.
É estável quando seco, mas na presença de ácido, ar quente ou água, entra em decomposição e forma metaborato de sódio, peróxido de hidrogênio e oxigênio nascente.
O Perborato de sódio é mais facilmente controlado e mais seguro do que as soluções de peroxido de hidrogênio concentradas. Portanto deve ser o material de escolha para clareamento interno.
Peróxido de Carbamida
Também conhecido como Peróxido de Hidrogênio uréico.
O peróxido de carbamida a 10% separa-se em ureia, amônia, dióxido de carbono e peróxido de hidrogênio a 3,5%, aproximadamente.
São mais usados para clareamento externo e tem sido associado a vários graus (geralmente leve) de danos dentário e a mucosa circunjacente. Podem afetar adversamente a força de ligação das resinas compostas e seus selamentos marginais.
TÉCNICAS DE CLAREAMENTO INTERNO
As indicações para as técnicas de clareamento interno são:
1. Pigmentações de origem na câmara pulpar;
2. Pigmentações na dentina;
3. Pigmentações que não são passíveis de clareamento externo.
As contra indicações são:
1. Pigmentações superficiais do esmalte;
2. Defeitos na formação do esmalte;
3. Perda dentinária severa;
4. Presença de cáries;
5. Compósitos proximais pigmentados ( a não ser que sejam substituídos após clareamento)
Técnica Walking Bleach
Deve ser usada em todas as situações que requeiram clareamento interno, é a técnica mais segura e requer menor tempo de cadeira, portanto a mais indicada.
Também podem ser resultado de defeitos de desenvolvimento ou de substâncias incorporadas dentro do esmalte ou da dentina durante a formação do dente.
Fluorose Endêmica
A ingestão excessiva de fluoreto durante a formação dentária produz defeitos nas estruturas mineralizadas, particularmente na matriz do esmalte, resultando em hipoplasia;
Os dentes não estão pigmentados quando erupcionam, mas podem parecer giz. Suas superfícies entretanto são porosas e gradualmente absorvem pigmentos de substâncias das cavidades.
Drogas Sistêmicas
A administração ou ingestão de certas drogas ou produtos químicos durante a formação dentária pode causar pigmentação, a qual ocasionalmente é severa.
A pigmentação mais comum deste tipo ocorre após a ingestão de tetraciclina, em crianças.
A tetraciclina liga-se ao cálcio, que é então incorporado dentro dos cristais de hidroxiapatita tanto no esmalte quanto na dentina.
A exposição crônica dos dentes ao sol com a droga incorporada pode causar a formação de um subproduto violeta-avermelhado pela oxidação da tetraciclina.
Defeitos na Formação Dentária
Os defeitos na formação dentária estão confinados ao esmalte e podem ser hipocalcificados ou hipoplásicos.
Discrasias Sanguíneas e Outros fatores
Varias discrasias sanguíneas podem causar lise maciça de eritrócitos. Se isto ocorrer na polpa em uma idade precoce, os produtos da desintegração do sangue ficam incorporados e pigmentam a dentina em formação.
Febre alta durante a formação dentária pode resultar em hipoplasia linear.
A talassemia e a anemia falciforme podem causar pigmentações intrínsecas amareladas ou amarronzadas.
A dentinogênese imperfeita pode causar pigmentação violeta-amarronzada, amarelada ou cinza.
Pigmentações Iatrogênicas ou Provocadas
PIGMENTAÇÕES RELACIONADAS A ENDODONTIA
Materiais Obturadores
Os materiais obturadores são os causadores mais comuns e mais severos de pigmentações em dentes isolados. A remoção incompleta de materiais da câmara pulpar ao final de tratamentos frequentemente resulta em pigmentações escuras. A remoção de todo o material obturador a um nível exatamente cervical a margem gengival pode evitar tal pigmentação.
Os causadores primários são resíduos de selamentos, tanto do tipo óxido de zinco eugenol como plásticos, os quais também escurecem com o tempo.
Os resíduos de agentes para selamento gradualmente causam pigmentação progressiva.
Prognóstico: Vai depender dos constituintes do selador, se forem metálicos não clareiam bem.
[img 22-3]
Remanescentes de Tecido Pulpar
Os resíduos de fragmentos da polpa na coroa, geralmente nos cornos pulpares, podem causar pigmentação gradual.
Os cornos pulpares devem ser expostos durante o acesso (remover todo o teto) para assegurar a remoção de remanescentes pulpares e para evitar a retenção do agente de selamento em um estágio posterior.
Prognóstico: Clareamento interno é bem sucedido.
[IMG 22-5]
Medicamentos Intracanais
Medicamentos intracanais com iodo ou fenol, vedados no espaço do canal radicular, estão em contato direto com a dentina, algumas vezes, por longos períodos, permitindo sua penetração e oxidação. Estes compostos tendem a pigmentar a dentina gradualmente.
Restaurações coronárias
-Restaurações metálicas
A amálgama é o pior causador, já que seus elementos de cor escura podem tornar a dentina cinza-escura. Se for usado para restaurar um preparo para acesso, o amalgama frequentemente pigmenta a coroa. Tais pigmentações são difíceis de clarear e tendem a recorrer com o tempo.
A pigmentação por adaptação inadequada de pinos metálicos e pinos pré-fabricados em dentes anteriores pode ocorrer algumas vezes. Isto é causado por metal visível através do compósito ou da estrutura dentária.
-Restaurações em compósito
Microinfiltrações das resinas compostas causam pigmentações. Fendas marginais podem permitir que produtos químicos penetrem entre a restauração e a estrutura dentária, pigmentando a dentina subjacente. Também podem se tornar pigmentados com o tempo e alterar a cor da coroa.
Podem ser corrigidas através da troca da resina, e pode ser feito um clareamento interno.
MATERIAIS CLAREADORES
Os produtos químicos clareadores podem atuar tanto como agentes de oxidação como de redução.
Agentes comumente usados são soluções de peróxido de hidrogênio com diferentes concentrações, perborato de sódio e peróxido de carbamida, esses dois últimos são compostos químicos gradualmente degradados e liberam níveis baixos de peróxido de hidrogênio.
O peróxido de hidrogênio e de carbamida são indicados principalmente para clareamento externo, enquanto o perborato de sódio é mais usado para clareamento interno.
Peróxido de Hidrogênio
É um potente oxidante disponível em várias concentrações, mas as soluções de 30% a 35% são as mais comuns.
Perborato de Sódio
Quando novo contém cerca de 95% de perborato, correspondendo a 9,9% de oxigênio disponível.
É estável quando seco, mas na presença de ácido, ar quente ou água, entra em decomposição e forma metaborato de sódio, peróxido de hidrogênio e oxigênio nascente.
O Perborato de sódio é mais facilmente controlado e mais seguro do que as soluções de peroxido de hidrogênio concentradas. Portanto deve ser o material de escolha para clareamento interno.
Peróxido de Carbamida
Também conhecido como Peróxido de Hidrogênio uréico.
O peróxido de carbamida a 10% separa-se em ureia, amônia, dióxido de carbono e peróxido de hidrogênio a 3,5%, aproximadamente.
São mais usados para clareamento externo e tem sido associado a vários graus (geralmente leve) de danos dentário e a mucosa circunjacente. Podem afetar adversamente a força de ligação das resinas compostas e seus selamentos marginais.
TÉCNICAS DE CLAREAMENTO INTERNO
As indicações para as técnicas de clareamento interno são:
1. Pigmentações de origem na câmara pulpar;
2. Pigmentações na dentina;
3. Pigmentações que não são passíveis de clareamento externo.
As contra indicações são:
1. Pigmentações superficiais do esmalte;
2. Defeitos na formação do esmalte;
3. Perda dentinária severa;
4. Presença de cáries;
5. Compósitos proximais pigmentados ( a não ser que sejam substituídos após clareamento)
Técnica Walking Bleach
Deve ser usada em todas as situações que requeiram clareamento interno, é a técnica mais segura e requer menor tempo de cadeira, portanto a mais indicada.
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