quinta-feira, 26 de setembro de 2013

Desenvolvimento do terceiro molar na mandíbula.


Desenvolvimento do terceiro molar na mandíbula
É o dente impactado mais comum.
Quando o cirurgião está determinando se um terceiro molar específico ira impactar,se deverá ser removido, ele ou ela devem entender o desenvolvimento e movimento do terceiro molar entre as idade de 7 e 25 anos.
O germe do terceiro molar da mandíbula usualmente pode ser visto radiograficamente na idade de 9 anos, e a mineralização da cúspide é completada aproximadamente 2 anos mais tarde. 
Com 11 anos, o dente é localizado dentro da borda anterior do ramo, com a face oclusal virada quase totalmente para a anterior.
Formação da coroa é usualmente completada aos 14 anos de idade, e a raiz é 50% formada na idade de 16 anos.  Durante esse período o corpo da mandíbula cresce em comprimento as custas da reabsorção da borda anterior do ramo.  Assim que esse processo ocorre a posição do terceiro molar relativo ao dente adjacente muda,  com o terceiro molar assumindo a posição aproximadamente no nível da raiz do segundo molar adjacente. A angulação da raiz torna-se mais horizontal também. Usualmente a raiz é totalmente formada com o ápice aberto pela idade dos 18 anos. Pela idade de 24 anos 95% de todos os terceiros molares que irão irromper, terão completado sua erupção.

A mudança na orientação da superfície oclusal, de uma inclinação mesializada para a posição vertical ocorre primariamente durante a formação da raiz. Durante esse período o dente gira de horizontal para mesioangular e para vertical. Portanto, o desenvolvimento normal e padrão de erupção, assumindo que o dente tenha espaço suficiente para erupcionar, traz o dente para sua posição normal na idade de 20 anos.

Maioria dos terceiros molares não seguem essa típica sequência de erupção, ao invés disso, torna-se impactado. Aproximadamente metade não assume a posição vertical e ficam com uma impacção mesioangular. Há várias explicações para isso.
O falha de desenvolvimento da raiz mesial pode resultar em uma impacção mesioangular. Desenvolvimento exacerbado na mesma raiz resulta em uma rotação e impacção distoangular.
Super desenvolvimento da raiz distal, comumente com curvatura para mesial, é responsável por impações mesioangular ou horizontal severas.

A segundo maior razão de falha para um terceiro molar rotacionar para a posição vertical e erupcionar envolve a relação do osso com o tamanho do arco e a soma da largura mesiodistal do dente no arco.

Muitos estudos demonstraram que quando há uma quantidade inadequada do comprimento do osso, há uma uma proporção maior de dentes impactados. Em geral, pacientes com dentes impactados quase invariavelmente possuem dentes maiores do que daqueles que não possuem dentes impactados. Mesmo quando a relação dente-osso é favorável,um terceiro molar inferior que está posicionado lateral a uma posição normal quase sempre falha em erupcionar. Isso pode ser devido ao resultado de um osso denso presente na linha obliqua externa.

Outro fator que parece estar associado com a incidência da impação é a maturação retardada do terceiro molar.

Dente impactado vs dente não erupcionado.

Nem todos os dentes não erupcionados são impactados. Um dente é considerado impactado quando ocorre falha para erupcionar totalmente na cavidade oral dentro do tempo de desenvolvimento esperado e que não possa por nenhuma razão esperar que o mesmo erupcione. Consequentemente, para diagnosticar uma impacção deve se ter um claro conhecimento do tempo de cronologia usual e erupção, tanto quanto os fatores que poção influenciar sua erupção.

É importante lembrar que a erupção do terceiro molar inferior é completado em torno dos 20 anos de idade, mas pode ocorrer até a idade de 24 anos. Um dente que pareça impactado na idade de 18 anos pode ter de 30 a 50% de chance de erupcionar totalmente na idade de 25 anos, de acordo com vários estudos.  É muito bem estabelecido que a posição retidade um terceiro molar não muda após os 25 anos, embora haja evidencia de continuidade de movimentação  tão tarde quanto a quarta década.

Numerosos estudos avaliaram a influencia de vários fatores no potencial de erupção do terceiro molar inferior. Dois fatores consistentes surgem como prognóstico:angulação do terceiro molar e espaço disponível para ele emergir. Pela idade de 18 a 20 anos, o terceiro molar inferior está na posição horizontal ou fortemente mesioangulado possuem menos potencial de erupção do que aqueles que estão orientados mais verticalmente.  Dentes distoangulados possuem potencial intermediário de erupção. Entretanto, a grande esperança de erupção recai sobre aqueles terceiros molares que podem ser vistos radiograficamentee possuam espaço  tão largo quanto a sua coroa entre a distal do segundo molar e o ramo ascendente da mandíbula. Na idade de 20 anos, terceiros molares inferiores não erupcionadosque estão quase em posição vertical e possuem espaço horizontal suficiente tem mais probabilidade de erupcionar do que permanecer impactado.

Indicações para a remoção de um dente impactado:

Um dente impactado pode trazer vários problemas  ao paciente caso permaneça impactado. Nem todos os dentes impactados causam problemas clínicos significantes, mas possuem esse potencial.

Prevenção e tratamento da Pericoronarite
Quandoum terceiro molar, usualmente o terceiro molar mandibular, parcialmente irrompe através da mucosa oral, o potencial de estabelecimento de uma  leve a moderada resposta inflamatória similar a gengivite e periodontite existe. Em algumas situações o paciente pode vivenciar uma infecção severa,que pode requisitar medicação vigorosa e tratamento cirúrgico. Tratamento inicial da pericoronarite é usualmente o debridamento da bolsa periodontal por irrigação ou por meios mecânicos, desinfecção da bolsa com soluções de irrigação como peróxido de hidrogênio ou clorexidina,ou procedimento cirúrgico pela extração do terceiro molar antagonista e , ocasionalmente, o terceiro molar mandibular. Casos severos de pericoronarite com sintomas sistêmicos podem requisitar antioticoterapia.

A prevenção de pericoronarites recorrentes é usualmente alcançada através da remoção do terceiro molar envolvido. Embora a ulectomiapode ser recomendada para a manutenção deste problema, o excesso de tecido usualmente recorre devido a relação entre a borda anterior do ramo e o terceiro molar erupcionado ou parcialmente erupcionado.  Pericoronarite pode ocorre sempre que o dente envolvido está parcialmente exposto através da mucosa, mas isso ocorre comumente envolta do terceiro molar inferior que tem tecido sobre a parte posterior da coroa.

Aproximadamente 25 a 35% dos terceiros molares inferiores impactados são extraídos porcausa da pericoronarite ou pericoronarite recorrente. Pericoronarite é a razão mais comum para a remoção de terceiros molares impactados após a idade de 20 anos. Conforme a idade avança, a incidência de pericoronarite e a indicação para a remoção do dente impactado também aumentam.

Prevenção de doenças dentais
Cáries dentárias podem ocorrer em um terceiro molar inferior ou no segundo molar adjacente, mais comumente na linha cervical. Devido a inabilidade do paciente de higienizar efetivamente essa área e devido a inacessibilidade da área para tratamentos restauradores, caries no segundo e terceiros molares são responsáveis pela extração de terceiros molares impactados em aproximadamente 15% dos pacientes. Como a pericoronarite, a presença de cáries e eventual necrose pulpar são responsáveis por aumentar a porcentagem de extrações com a idade.

A presença de um terceiro molar inferior parcialmente impactado e a inabilidade do paciente de higienizar o mesmo completamente pode resultar em uma doença periodontal avançada antecipada. Essa é a primeira razão para se remover um terceiro molar inferior em aproximadamente 5%.
Mesmo em paciente jovens com boa saúde periodontal possuem aumento significante no aumento da bolsa periodontal, perda de inserção, atividade patogênica, e inflamação na distal do segundo e ao redor do terceiro molar. Em pacientes que possuam a saúde oral pobre e que possuam terceiros molares parcialmente erupcionados, a condição periodontal ao redor do segundo molar e do terceiro molar parcialmente erupcionado podem se tornar extremamente severa emuma idade precoce.

Reabsorção da raiz do dente adjacente
Terceiro molar em processo de erupção pode causar a reabsorção do dente adjacente.

Prevenção de fratura da mandíbula
Um terceiro molar impactado presente em área de pouca resistência a fratura na mandíbula, portanto, uma área comum de fratura da mandíbula. Adicionalmente, a presença de um terceiro molar impactado na linha de fratura pode aumentar as complicações no tratamento da fratura.

Manuseio de dor inexplicável
Ocasionalmente paciente se queixam de dor na área do terceiro molar inferior que não possuem clinicamente e nem radiograficamente sinais de patologia. Nessas situações a remoção de um terceiro molar inferior impactado resulta na resolução da dor. No momento não a explicação plausível do porque o alívio da dor ocorre. Aproximadamente 1 a 2% dos terceiros molares mandibulares são extraídos por essa razão.
Quando o paciente apresentar esse tipo de queixa, o dentista deve eliminar todas as outras prováveis causas antes de indicar a extração. E o paciente deve ser informado que a remoção do terceiro molar pode não aliviar a dor completamente.

fonte: Resumo e tradução do livro - Peterson's Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed 2004

Um comentário:

  1. kkkk o tópico mais difícil que fiz durante a graduação é o menos visitado que maluquisse.....

    ResponderExcluir